身体Junction ~からだジャンクション~

「気付かないうちに不正!?」整骨院で気を付けたい保険の不正について

保険の不正は気付かないうちに

皆さんの中でも既に整骨院に通われている方も多いと思います。保険の事と言われても実際には整骨院任せになっていて請求金額などをあまり気にしないという方も多いのではないでしょうか。

実は悪徳な整骨院の中には不正請求を行っているところもあるのです。皆さんがその被害に合わないためにも整骨院の保険の不正についてまとめていきます。

ただ身体の不調を改善していきたいという患者さまの気持ちを第一に考えず、利益を優先するような整骨院に通わないように注意しましょう。

治療費請求の仕組み

そもそも私たちの保険がどのような仕組みで成り立っているのかご存じでしょうか。

まず国民であるみなさんは、加入している保険者に保険料を支払いますね。そして保険者は、加入者のみなさんに保険証を交付します。それによって医療機関で受診できます。

みなさんが病気やけがで医師にかかった際に病院などでは、患者さまごとに1ヶ月の施術代のうち、患者さまの自己負担を差し引いた部分を1ヶ月の療養費としてまとめて、保険者(健康保険組合など)に請求し、支払いを受けることになっています。

しかし、全国には何万もの病院や整骨院などがあり、保険者も何千も存在します。それが、個々に請求して支払いをしていては、事務がたいへん複雑でややこしいものになってしまいます。そこで、実際には社会保険診療報酬支払基金という機関を通して請求や支払いを行うことになっています。

社会保険診療報酬支払基金では病院などから回ってきた請求証明書を確認し、保険者に請求を行います。支払い自体も保険者自身が社会保険診療報酬支払基金に支払い、社会保険診療報酬支払基金から病院や整骨院などそれぞれに支払われます。

家族治療費付加金や高額療養費、一部負担還元金などの支払時期が診療をした月の3ヶ月後になるのはこのように医療費の請求を社会保険診療報酬支払基金を通してから健康保険組合に届くようになっている仕組みのためです。
これを社会保険診療報酬支払基金が審査した際に、過剰請求と査定した場合には医療保険機関はその分を減額したうえで治療院に支払います。

不正の手口

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この患者さまの1ヶ月の療養費を健康保険組合に請求する仕方で不正を行っているケースがあるようです。

☆通院・治療日数の水増し
☆実際には1部位しか施術していなくても保険請求は2~4部位で請求する
☆慢性の疾患や疲労による疾患でも捻挫や打撲、挫傷など保険的病名を付けて請求する
☆親族や友人から保険証を借りて実際に治療していなくても保険請求を行う
☆交通事故の治療費を架空請求

 

このようにあらゆる手を使って不正に請求を行い大きな儲けを出そうとする整骨院があるのです。

2010年9月に義務化されるまでは領収書の発行すら行わない悪徳整骨院もあったのです。

不正請求は悪質

近年では悪質な不正請求は詐欺事件にまで及ぶケースも少なくないそうです。収入や利益が少ないからといって通っている患者さまを裏切るような不正請求を行なうことはとんでもないことです。

2000年より前の時代には、整骨院での保険請求は相当ひどかったと言われています。患者さまが、「首が痛い」と来院された場合に「腕も、腰も、足も一緒に治療しておきます。」などとといって、首以外の全身を10分間くらいマッサージして、マッサージを行ったそれぞれの部位を請求するという”部位転がし”と呼ばれる不正も行われていたようです。

患者さまにとっては、保険が利くので安く済むのにマッサージまでしてもらえるから、毎日通おうかな、と思うご年配の方も数多かったようです。そうなると、必然的に整骨院は大儲けすることになります。

しかしながら、整骨院が増えるにつれそのような状態で放置されるわけもありません。だんだんと保険請求に対して、厳しいメスが入ったのでそのような悪質な不正は糾弾されるようになったのです。

厚生労働省による厳しい取り締まり

このような不正請求対策を強化するために厚生労働省は柔道整復師の施術に医療保険を適用する療養費制度について不正の疑われるケースは接骨院などにカルテなどの関連資料を提出することを義務付けるなどの方針を固めたのです。

柔道整復師の急増に伴って整骨院の過当競争により療養費の不正請求が横行しているため厚労省は近く都道府県など関係機関に通知をし、来年度から開始されます。

柔道整復師は厚労省が認定する国家資格で、医療行為はできないものの骨折・脱臼・捻挫・打撲・挫傷などの定められた施術に対して支払われる療養費は公的医療保険が適用され、利用者は原則3割の自己負担で受けられることになっています。

柔道整復師の国家試験には毎年5000人ほどが合格しており、整骨院などの施術所も約4万5000カ所にも上るといわれています。その為同業同士の占有率争いが活発になり不正を行う整骨院が増えてしまったのです。

厚生労働省の方針によって不正の対策の強化が行われるので安心ですが自分自身でも架空請求が行われていないか、しっかり確認することが大事です。

整骨院を選ぶ際は

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厚生労働省により厳しくなった近年では、以前のように整骨院が不正に水増しをして好き放題に請求できるということはなくなりました。もちろん不正は正されるべきなので厳しくなるのも当然のことです。

一見すると、悪い例を挙げているので整骨院が悪いことをしているかのように、思えます。しかし、何から何まで制限してしまっては、患者さんの治療を受けられる手段を奪っているのと同じことになります。

安く肩こりを治療したいという要望や、お年寄りのふれあいの場としての整骨院がなくなってしまうのはみなさんが困る事でもあるのです。実際に以前は首・肩・腰・背中・足など、カルテの中に5部位まで書くことができていたのにも関わらず、今では3部位までしか書いてはいけないことになっています。そのように治療が制限されることもあるのです。

保険料や治療費を水増しする不正を行う整骨院が増えていことによって真っ当に治療したいと願う患者さまが被害に合わないためにもしっかりとした整骨院選びを行うようにしましょう。

あお整骨院では「身体のことならあお整骨院に相談すればいい」と思ってもらえるように治療を行っています。

まずは信頼できる整骨院に相談しましょう。